Unterschiede in der radiologischen Beurteilung retroperitonealer Lymphknoten bei Hodentumorpatienten:
Einfluss auf das klinische Stadium und die Therapie?

Radiological Assessment of Different Retroperitoneal Lymph Node Measurements in Stage 1 Testicular Cancer Patients: What is the Impact on Clinical Stage and Treatment?

Angelina Strauch^a, Kai Nestler^b, Justine Schoch^a, Laura Kubitscheck^b, Stephan Waldeck^b, Hans Schmelz^a, Tim Nestler^a

^a Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik für Urologie
^b Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Klinik für Radiologie und Neuroradiologie

Zusammenfassung

Aktuelle Stagingempfehlungen in nationalen sowie internationalen Leitlinien zur Behandlung bösartiger Hodentumore sind nicht einheitlich. Sie unterscheiden sich sowohl in der Definition der radiologischen Messebene axial, sagittal, koronar als auch des Lymphknotendurchmessers (Kurzachsendurchmesser (short-axis diameter = SAD), Längsachsendurchmesser (long-axis diameter = LAD)) der retroperitonealen Lymphknotenmetastasen. Ziel dieser Studie war daher die Untersuchung des Einflusses der unterschiedlichen Lymphknotenmessungen auf das klinische Stadium (cS) sowie die Therapie der Patienten. Hierfür wurden retrospektiv 154 Hodentumorpatienten im cS I erfasst, welche zwischen 2000–2021 in der Klinik für Urologie des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz mittels Ablatio testis ohne adjuvante Therapie behandelt wurden und von denen ein Follow-up von mind. 24 Monaten vorlag. Das cS I wurde über einen SAD < 10 mm in der Axialebene definiert. Der größte Lymphknoten im axialen SAD wurde in allen drei Messebenen im SAD sowie im LAD ausgemessen. Das Gesamtüberleben lag bei 100 %, 82 % der Patienten blieben in einer medianen Follow-up-Zeit von 83 Monaten rezidivfrei.

Basierend auf dem axialen SAD (gemäß RECIST¹ 1.1) wurden alle Patienten als cS I klassifiziert. Bei Ausmessung der retroperitonealen Lymphknoten im axialen LAD (gemäß DGU und SWENOTECA) oder im größten LAD in beliebiger Messebene (gemäß onkopedia, EAU, ESMO und AJCC) würden bereits signifikant mehr Patienten dem cS IIA (0 % vs. 38 % vs. 52 %) oder sogar dem cS IIB (0 % vs. 1 % vs. 25 %) zugeordnet (p < 0,001). Eine hypothetische Übertherapie würde für den axialen SAD, den axialen LAD sowie den größten LAD in beliebiger Messebene bei jeweils 0 % vs. 31 % vs. 61 % der Patienten vorliegen, eine Untertherapie würde entsprechend 18 % vs. 10 % vs. 2 % betreffen (p < 0,001). Die unterschiedlichen Leitlinien führen zu einer starken Diskrepanz der cS und Therapie der Hodentumorpatienten. Aufgrund des Gesamtüberlebens von 100 % sowie unter Berücksichtigung der Risiken der Über- und Untertherapie könnte die radiologische Lymphknotenausmessung gemäß RECIST 1.1 den bestmöglichen Messparameter für die Beurteilung der Lymphknotenmetastasen darstellen. Eine Validierung der Daten in einer prospektiven Studie ist dringend notwendig, sodass die Leitlinienempfehlungen entsprechend angepasst und die Patienten nach einem einheitlichen Staging therapiert werden können.

Schlüsselwörter: Keimzelltumor, Hodenkrebs, retroperitoneale Lymphknotenmetastasen, RECIST 1.1, Staging-Bildgebung, Lymphknotenmessung

Summary

In staging for testicular germ cell tumor (GCT), current guidelines lack consensus regarding measuring retroperitoneal lymph node metastasis concerning the recommended plane and dimension. This exploratory study aimed to assess its impact on the clinical stage (cS) and therapy. We retrospectively examined 154 cSI (retroperitoneal lymph nodes <10mm in axial short-axis diameter (SAD)) GCT patients without adjuvant therapy and a follow-up ≥ 24 months. Retroperitoneal lymph nodes were measured in staging images in different dimensions (SAD and long-axis diameter (LAD)) and planes (axial, sagittal, and coronal). Overall survival was 100 %, with 82 % recurrence-free after a median follow-up of 83 months. All patients were classified as cSI, based on axial SAD (RECIST 1.1). However, significantly more patients would have been classified as cSIIA (0 % vs. 38 % vs. 52 %) or even cSIIB (0 % vs. 1 % vs. 25 %) according to axial LAD (SWENOTECA, German S3 guideline) or maximum LAD in any plane (EAU, ESMO, AJCC, and onkopedia) (p <0.001). Overtreatment was predicted in 0 %, 31 %, and 61 % of patients based on axial SAD, axial LAD, and maximum LAD, while undertreatment was estimated at 18 %, 10 %, and 2 %, respectively (p <0.001). These findings indicate considerable variability in cS based on current lymph node staging recommendations, suggesting that axial SAD (RECIST 1.1) could be the most appropriate parameter for standardized guideline recommendations.

Keywords: germ cell tumor; testicular cancer; retroperitoneal lymph node metastasis; RECIST 1.1; staging imaging; lymph node measurement

Einleitung und wehrmedizinische Relevanz

Der bösartige Keimzelltumor des Hodens ist mit ca. 30 % in Deutschland die häufigste Tumorerkrankung des Mannes in der Altersgruppe zwischen 20 bis 45 Jahre [10]. Aufgrund der jungen Altersstruktur der Bundeswehr (> 80 % der männlichen Soldaten sind in dieser Altersgruppe) ist er damit die häufigste Tumorerkrankung in der Bundeswehr insgesamt.

Der Hodentumor hat mit einem 5-Jahres-Überleben von > 95 % eine sehr gute Prognose [10]. Nach histologischer Sicherung des Hodentumors erfolgt ein klinisches Staging des Körperstamms mittels Schnittbildgebung. Je nach Metastasierung werden die Hodentumorpatienten beim Staging in drei klinische Stadien (cS) eingeteilt: cS I = nicht metastasiert, cS II = Metastasierung in den retroperitonealen Lymphknoten (LK), cS III = Fernmetastasierung. Das cS II wird nochmals je nach Größe der LK unterteilt in ein cSIIA: 1–2cm, ein cSIIB: 2–5cm und ein cSIIC: >5cm [4]. Das cS ist einer der entscheidenden prognostischen Faktoren des Hodentumors, sodass sich hieraus konsekutiv die Therapie für die Patienten ableitet. Während Patienten im cS I nach Entfernung des Hodentumors üblicherweise überwacht werden, wird Patienten ab einem cS IIA meist eine Chemotherapie als weiterführende Behandlung empfohlen. Liegt ein reines Seminom vor, so kann bis zum cS IIB auch eine Radiatio erfolgen [4].

Internationale sowie nationale urologische und onkologische Leitlinienempfehlungen (DGU, onkopedia, EAU, ESMO, AJCC, SWENOTECA, RECIST 1.1) sind aktuell jedoch nicht einheitlich, was das Staging von Hodentumoren betrifft [1][3][4][5][6][9][13]. Sie unterscheiden sich sowohl in der radiologischen Messebene (axial, sagittal, koronar) als auch in der Definition des LK-Durchmessers (Kurzachsendurchmesser (SAD) oder Längsachsendurchmesser (LAD)) der zu erfassenden retroperitonealen LK-Metastasen (Abbildung 1). Entsprechend uneinheitlich ist auch das Staging unter Hodentumorexperten in Deutschland, wie kürzlich eine Umfrage aus unserer Arbeitsgruppe zeigte [12].

Abb. 1: Messparameter der retroperitonealen LK-Metastasen je nach Leitlinie.

Abkürzungen: EAU = European Association of Urology, ESMO = European Society for Medical Oncology, AJCC = American Joint Committee on Cancer, onkopedia = Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V., DGU = Deutsche Gesellschaft für Urologie, SWENOTECA = Swedish and Norwegian Testicular Cancer Group, RECIST 1.1 = Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

Dies könnte entweder zu einer Untertherapie der Patienten mit erhöhtem Rezidivrisiko oder zu einer Übertherapie mit einer nicht notwendigen Chemo- oder Strahlentherapie führen. Ziel dieser Studie war daher die Untersuchung des Einflusses der unterschiedlichen LK-Messungen bzw. Leitlinienempfehlungen auf das cS sowie die Therapie der Patienten, um daraus insbesondere Maßnahmen zur Vermeidung von Übertherapien mit vermeidbaren Akut- sowie Langzeitschäden für die meist noch jungen Soldaten abzuleiten.

Abb. 2: CT mit Darstellung eines retroperitonealen LK (gelber Strich) in den drei unterschiedlichen radiologischen Messebenen (A= axial, B= sagittal, C = koronar) (Bild: BwZKrhs Koblenz/Klinik für Radiologie und Neuroradiologie)

Material und Methoden

In dieser explorativen, retrospektiven Studie wurden 154 Hodentumorpatienten im cS I erfasst, welche zwischen 2000–2021 in der Klinik für Urologie des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz mittels Ablatio testis ohne adjuvante Therapie behandelt wurden und von denen ein Follow-up von mind. 24 Monaten vorlag. Weiterhin musste eine CT-Thorax/Abdomen/Becken als initiale Stagingdiagnostik vorliegen, welche unmittelbar nach der Ablatio testis durchgeführt wurde. Ein cS I wurde über einen SAD < 10 mm in der Axialebene definiert. Die Diagnose eines Rezidivs wurde über eine Vergrößerung der retroperitonealen LK ≥ 10 mm im axialen SAD, Fernmetastasen oder erhöhte Serumtumormarker gestellt. Bei unklaren oder grenzwertig großen Lymphknoten erfolgte eine Verlaufskontrolle nach 6 Wochen und erst dann die Festlegung des definitiven cS. Es wurden sowohl klinische (z. B. Durchschnittsalter, Serumtumormarker und Rezidivrate) als auch histologische Patientendaten (z. B. Tumorgröße, Rete testis-Infiltration und lymphovaskuläre Invasion) erhoben.

Der größte retroperitoneale LK im axialen SAD wurde pro Patient in allen drei Ebenen im SAD sowie im LAD ausgemessen und für die weiterführende statistische Analyse herangezogen. Die radiologischen LK-Messungen erfolgten unabhängig voneinander durch zwei Radiologen, bei Unstimmigkeit wurde ein Konsens erzielt. Ein unterer Grenzwert für die LK wurde nicht festgelegt. Bei LK, die kleiner waren als die übliche 5 mm-CT-Schichtdicke, wurde ein Wert von 2,5 mm für die weitere statistische Betrachtung angenommen. Die statistische Auswertung erfolgte mittels IBM SPSS Statistics System for Windows, v29.0 (Armonk, NY, USA).

Die hypothetischen Therapieempfehlungen für die Patienten, welche sich aus den unterschiedlichen cS je nach Messparameter bzw. Leitlinie abgeleitet hätten, wurden in Bezug auf das Auftreten eines Rezidivs evaluiert. Hierfür wurden die Patienten in die drei folgenden Gruppen eingeteilt:

• Korrektes Staging/Therapie:

a) = LK < 10mm (=^ cSI) und kein Rezidiv,

b) = LK ≥ 10mm (=^ cS ≥ IIA) und Rezidiv,

• Overstaging/Übertherapie:

LK ≥10mm (=^ cS ≥IIA) und kein Rezidiv,

• Understaging/Untertherapie:

LK <10mm (=^ cSI) und Rezidiv.

Weil der axiale SAD < 10mm als Einschlusskriterium für die Studienkohorte verwendet wurde, gab es in dieser Gruppe keine „übertherapierten“ Patienten. Hodentumorpatienten der Gruppe “Übertherapie” hätten eine nicht notwendige Radiotherapie mit 30 oder 36 Gy oder eine Polychemotherapie mit drei Zyklen Cisplatin, Etoposid und Bleomycin (PEB) erhalten. Wären die „untertherapierten“ Patienten initial bereits korrekt als cS ≥ II klassifiziert worden, wären sie größtenteils ebenfalls mit drei Zyklen PEB-Chemotherapie behandelt worden. Die spätere Einteilung in ein kontrollkonstantes cS ≥ II bzw. die spätere Diagnose eines Rezidivs hätte in den meisten Fällen auch zu einer Chemotherapie mit drei Zyklen PEB geführt, sodass es bei dieser Vorgehensweise zu keinem Anstieg der Toxizität der verabreichten Chemotherapie für den einzelnen Patienten gekommen wäre.

Ergebnisse

Das Gesamtüberleben der 154 Hodentumorpatienten war 100 %, 82 % der Patienten blieben in einer medianen Follow-up-Zeit von 83 Monaten rezidivfrei. Die meisten Patienten befanden sich bei Erstdiagnose in einem niedrigen pT-Stadium (pT1 bei n = 112 (73 %)). Die mediane Zeit bis zum Auftreten eines Rezidivs lag bei 14 Monaten. Hierbei traten die Rezidive überwiegend als retroperitoneale LK-Metastasen auf (n = 25 (93 %)), nur zwei Patienten (7 %) hatten ausschließlich eine Fernmetastasierung. Bei 25 (93 %) der Patienten erfolgte als Rezidivtherapie die PEB-Chemotherapie, zwei Patienten wurden mittels Radiotherapie behandelt. Patienten mit Rezidiv hatten lediglich ein signifikant höheres pT-Stadium als rezidivfreie Patienten (p = 0,043), alle anderen klinischen und histologischen Patientendaten unterschieden sich nicht signifikant voneinander.

Die klinische Stadieneinteilung je nach empfohlenen Messparameter bzw. je nach Leitlinie zeigte einen signifikanten Unterschied (p < 0,001; Abbildung 3). Basierend auf dem axialen SAD (gemäß RECIST 1.1) wurden alle Patienten als cS I klassifiziert. Bei Ausmessung der retroperitonealen Lymphknoten im axialen LAD (gemäß DGU und SWENOTECA) oder im größten LAD in beliebiger Messebene (gemäß onkopedia, EAU, ESMO und AJCC) würden bereits signifikant mehr Patienten dem cS IIA (0 % vs. 38 % vs. 52 %) oder sogar dem cS IIB (0 % vs. 1 % vs. 25 %) zugeordnet (p < 0,001).

Abb. 3: Klinische Stadieneinteilung der Studienkohorte (n = 154) je nach Lymphknotenmessung (SAD und LAD in axialer, sagittaler und koronarer Messebene), p < 0,001.

Abkürzungen: axSAD = axialer SAD, sagSAD = sagittaler SAD, corSAD = koronarer SAD, axLAD = axialer LAD, sagLAD = sagittaler LAD, corLAD = koronarer LAD, max = maximaler LAD in beliebiger Messebene

Die aus dem Staging abgeleiteten Therapieempfehlungen würden sich je nach Messparameter bzw. Leitlinie ebenfalls signifikant voneinander unterscheiden (p < 0,001). Eine Übertherapie würde für den axialen SAD, den axialen LAD sowie den größten LAD in beliebiger Messebene bei jeweils 0 % vs. 31 % vs. 61 % der Patienten vorliegen, eine Untertherapie würde entsprechend 18 % vs. 10 % vs. 2 % betreffen (p < 0,001) (Abbildung 4). Bei einer stadiengerechten Therapie für die gesamte Studienkohorte würden hypothetisch hochgerechnet 34 mögliche Zyklen Chemotherapie (PEB oder Carboplatin) bei Ausmessung im axialen SAD bis zu 361 Zyklen Chemotherapie bei Ausmessung im größten LAD in beliebiger Messebene gegenüberstehen.

Abb. 4: Einteilung der Studienkohorte (n = 154) in die 3 Gruppen „Understaging/Untertherapie“, „Overstaging/Übertherapie“ und „Korrektes Staging/Therapie“ je nach Lymphknotenmessung (SAD und LAD in axialer, sagittaler und koronarer Messebene), p < 0,001

Abkürzungen: axSAD = axialer SAD, sagSAD = sagittaler SAD, corSAD = koronarer SAD, axLAD = axialer LAD, sagLAD = sagittaler LAD, corLAD = koronarer LAD, max = maximaler LAD in beliebiger Messebene

Diskussion und Folgerungen

Die unterschiedlichen Leitlinien führen zu einer starken Diskrepanz der cS und Therapie der Hodentumorpatienten. Aufgrund des Gesamtüberlebens der Studienkohorte von 100 % und unter Berücksichtigung der Risiken der Über- und Untertherapie stellt die radiologische Beurteilung der Lymphknotenmetastasen gemäß RECIST 1.1 möglicherweise den besten Messparameter dar. Bei dieser Messmethode wird insbesondere die Übertherapie von Hodentumorpatienten vermieden. „Untertherapierte“ Patienten (in dieser Studie waren dies gemäß RECIST 1.1 18 %) können auch bei einer späteren Diagnose dann noch adäquat und stadiengerecht therapiert werden, sodass eine ähnliche Prognose zu erwarten ist wie bei initialer Therapie [2][8]. RECIST 1.1 ist zudem die etablierte Leitlinie für die radiologische Beurteilung von Lymphknoten bei vielen anderen onkologische Erkrankungen [11]. Daher sollte deren Anwendung im klinischen Alltag und dabei insbesondere auch in Krankenhäusern mit wenig Expertise in Bezug auf den Hodentumor unkompliziert sein. Bei anderen onkologischen Erkrankungen wird die Stagingdiagnostik außerdem häufig basierend auf der histopathologischen Untersuchung der regionalen Lymphknoten komplettiert. Da sich die Lymphknoten beim Hodentumor jedoch im Retroperitoneum und nicht unmittelbar im inguinalen OP-Gebiet befinden, ist dieser weiterhin von einer korrekten Erfassung der Lymphknotenmetastasen mittels Schnittbildgebung abhängig.

Limitationen der Studie waren die Patientenzahl mit n = 154 sowie das retrospektive Studiendesign mit möglicher Verzerrung der Patientenselektion hinsichtlich prognostisch günstigerer Patienten, da gemäß Einschlusskriterien keine adjuvante Therapie erfolgt sein durfte. Eine Validierung der Daten ist im Rahmen einer multizentrischen, prospektiven Studie dringend notwendig und in Planung, sodass die Leitlinienempfehlungen entsprechend angepasst und die Patienten einer einheitlichen Therapie zugeführt werden können. Dies könnte vor allem die Anzahl der Übertherapien mit Akut- und Langzeitfolgen der Radio- und Chemotherapie, wie z. B. ­infolge kardialer oder pulmonaler Toxizität der Therapeutika, mit verminderter relativer Über­lebens­wahr­schein­lich­keit verringern [7] und damit insgesamt Mehrkosten in der sanitätsdienstlichen Versorgung sowie langfristige Dienstausfälle vermeiden.

Literatur

1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 8th ed. Cham: Springer International Publishing, 2017.
2. Boormans JL, Mayor de Castro J, Marconi L, et al.: Testicular Tumour Size and Rete Testis Invasion as Prognostic Factors for the Risk of Relapse of Clinical Stage I Seminoma Testis Patients Under Surveillance: a Systematic Review by the Testicular Cancer Guidelines Panel. Eur Urol 2018; 73(3): 394-405. mehr lesen
3. Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V: onkopedia-Leitlinien: Keimzelltumoren des Mannes. , letzter Aufruf 5. Oktober 2024. mehr lesen
4. Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V., German Testicular Cancer Study Group: Leitlinienprogramm Onkologie: S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Keimzelltumoren des Hodens, Langversion 1.1. (2020). Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF., letzter Aufruf 5. Oktober 2024. mehr lesen
5. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al.: New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2020; 45(2): 228-247. mehr lesen
6. European Association of Urology: EAU Guidelines on Testicular Cancer, Updated Version, 2024. , letzter Aufruf 5. Oktober 2024. mehr lesen
7. HellesnesR, Myklebust TA, Fossa S, et al.: Testicular Cancer in the Cisplatin Era: Causes of Death and Mortality Rates in a Population-Based Cohort. J Clin Oncol 2021; 39(32): 3561-3573. mehr lesen
8. Mortensen MS, Bandak M, Kier MG, et al.: Surveillance versus adjuvant radiotherapy for patients with high-risk stage I seminoma. Cancer 2017: 123(7): 1212-1218. mehr lesen
9. Oldenburg J, Berney DM, Bokemeyer C, et al.: Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022; 33(4), 362-375. mehr lesen
10. Robert Koch-Institut: Krebs in Deutschland für 2019/2020, 14. Auflage. Berlin, Zentrum für Krebsregisterdaten und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V., 2023. mehr lesen
11. Ruchalski K, Braschi-Amirfarzan M, Douek M, et al.: A Primer on RECIST 1.1 for Oncologic Imaging in Clinical Drug Trials. Radiol Imaging Cancer 2021; 3(3): e210008. mehr lesen
12. Schoch J, Haunschild K, Strauch A, et al.: German specialists treating testicular cancer follow different guidelines with resulting inconsistency in assessment of retroperitoneal lymph-node metastasis: clinical implications and possible corrective measures. World J Urol 2023; 41(5): 1353-1358. mehr lesen
13. SWENOTECA Group: SWENOTECA X - A Cancer Care Program for Germ Cell Tumours, Updated Version, 2023. , letzter Aufruf 5. Oktober 2024. mehr lesen

Vorabveröffentlichung

Originalarbeit veröffentlicht unter: Angelina Strauch, Kai Nestler, Justine Schoch, Laura Kubitscheck, Stephan Waldeck, Hans Schmelz und Tim Nestler: Radiological Assessment of Different Retroperitoneal Lymph Node Measurements in Stage 1 Testicular Cancer Patients: Impact on Clinical Stage and Treatment. J Clin Med. 2024, <https://doi.org/ 10.3390/jcm13185553>, lizensiert unter CC BY.

Manuskriptdaten

Zitierweise

Strauch A, Nestler K, Schoch J, Kubitscheck L, Waldeck S, Schmelz H, Nestler T:

Unterschiede in der radiologischen Beurteilung retroperitonealer Lymphknoten bei Hodentumorpatienten: Einfluss auf das klinische Stadium und die Therapie? WMM 2025; 69(1–2): 24-28

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-394

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Angelina Strauch

Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Klinik für Urologie

Rübenacher Str. 170, 56072 Koblenz

E-Mail: angelinastrauch@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Strauch A, Nestler K, Schoch J, Kubitscheck L, Waldeck S, Schmelz H, Nestler T:

[Radiological Assessment of Different Retroperitoneal Lymph Node Measurements in Stage 1 Testicular Cancer Patients: What is the Impact on Clinical Stage and Treatment?] WMM 2025; 69(1–2): 24-28.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-394

For the Authors

Major (MC) Angelina Strauch, MD

Bundeswehr Central Hospital Koblenz

Department of Urology

Rübenacher Str. 170, D-56072 Koblenz

E-Mail: angelinastrauch@bundeswehr.org